病例報告表（Case Report Form）內容包括病例報告表的定義、填寫和更正病例報告表的責任、病例報告表和試驗方案的關系、病例報告表與原始文件的關系，填寫病例報告表中常見的錯誤以及如何避免這些錯誤，申辦者的審核過程，數據澄清表以及文件保存的要求。

ICH 將病例報告表（ CRF ）定義為一種印刷的、可視的或者是電子版的文件，用于記錄每個受試者的所有試驗方案要求的信息，向申辦者報告。在這里我要指出的是電子版這個詞，你們中的許多人可能還沒有機會接觸電子版的病例報告表，但制藥業界的趨勢是逐漸轉向電子版 CRF 。

我們從 ICH 指南中摘錄了一些有關完成病例報告表的條例。首先，研究者應保證在病例報告表和所有其他報告中，其數據準確、完整、可讀和及時。前三點，準確性、完整性和可讀性大家在完成病例報告表時都比較注意，假設已經做到了這三點，那么第四點及時性常常是容易被忽略的但又是同樣重要的。

如果你已經在準確性、完整性和可讀性上花了很多努力，但卻拖了幾個月才寫下來的，那么這會削弱準確性、完整性和可讀性。

第二個條例是關于病例報告表中來源于原始資料的數據。這些數據應該與原始文件一致，如有任何不同，應做出解釋。

當監查員來到你的中心，他或她會將原始文件和病例報告表中填入的內容進行比較。

幾乎在所有的情況下，二者均應相符，如不相符，你要知道其原因。最后一個是，“病例報告表中的任何修改必須標明日期、姓名縮寫以及相應的解釋，并且不能使原有的記錄不能辨認。研究者應保存更改和更正的記錄。”

也就是說，在填寫病例報告表出現錯誤時，只要在錯誤的地方劃上一條線，然后標明日期和你的姓名縮寫。如果是一組數據出現了錯誤，如藥物發放記錄，你可以在整個錯誤處劃線，然后簽名以及日期，而不需要分別劃許多線和改許多錯。

簽名單

簽名單記錄了所有授權填寫和改正病例報告表人員的姓名和他們的首字母縮寫，也記錄了他們的真實簽名。這是一份非常重要的文件，應該保存在中心的文件夾中。

病例報告表的用途

病例報告表的目的是為了保證根據試驗方案的要求有效、完整地收集數據。這有利于分析和清晰地報告數據，其結果將對評價該藥的療效和安全性起決定性的作用。

如果考慮一下申辦者設計試驗的理由，顯然是為了收集療效和安全性的信息。由于病例報告表是收集數據的主要載體，因此它是整個研究過程中非常關鍵和重要的一部分。

試驗方案和病例報告表的關系

試驗方案決定了病例報告表需要記錄什么數據。所有在試驗方案中特指的數據都應該記錄在病例報告表中。這意味著研究者不要將未在試驗方案中設定的信息寫入病例報告表，否則會帶來一些困難。

在病例報告表上的任何“自由文字 （free text） ”都應該只是為了澄清數據。例如，我們常常在病例報告表的邊緣部分見到填寫的數據，那不是你該記錄數據的地方。

唯一可以允許自由文字的情況是，你在看了填入的數據后發現，假如不做一簡短說明，你將會收到數據澄清表（ Data Clarification Form, DCF ）而被要求進一步說明。

如果這樣，是可以的，但是收集數據，應避免這樣填寫。

原始文件

病例報告表中填入的內容以原始資料為依據。像我們前面看到的，原始文件是收集原始數據的地方，這些數據需要輸入病例報告表中。

所有的信息以及臨床發現、觀察或試驗中其他活動的原始記錄都是重建和評價臨床試驗所必須的。基本上這就是原始數據的來源。

原始資料的一些例子如住院病歷，門診病歷，實驗室檢查報告單（包括當地和中心實驗室的報告），病人日記或者自評表。

藥物的發放記錄，錄音 / 錄像數據以及自動儀器也是原始資料的來源。其他的例子有 X 光片，包括報告和片子，心電圖記錄（同樣，包括心電圖的報告以及微型膠卷）。

病例報告表填寫的術語

必須使用通用的標準醫學術語，因為你可能參加的是國際研究。一些在你們醫院經常使用的詞語可能不能被其它地方接受或理解。

應該盡可能地填入診斷而不是癥狀。病例報告表中不良事件部分的填寫就是一個例子。如果病人患有“流感”（診斷），就不要寫寒戰、發熱、疼痛。也不要使用縮寫，因為它在各個國家會有所不同。

不用聯合術語 : 不要用聯合用語，如“頭暈或眩暈”，應該選其中的一個。如果確實兩者都有，兩個應分別填寫。

說明部位時應特指 : 當涉及身體的某一部分時，應該特別指明。如，右上大腿。

填寫簡明

應該非常清晰和簡明，以防止錯誤的發生。病例報告表審核中常見的錯誤是病例報告表和原始數據不一致，這是監查員和稽查員尋找的東西。

缺失數據

填寫病例報告表時，每個空格都要填入，即使是“無相關數據”或者“不適用”或類似這樣的一個表述。

隨訪間的不一致

一個例子是，病人在隨訪 1 時的編號是 101 ，到隨訪 2 時編號為 103 。

不可讀的數據

如果你自己在讀數據時發現有困難，那么肯定其他人閱讀時困難會更大。請花一定的時間來確保書寫清晰并且沒有拼寫錯誤。

必須填寫的部分空缺

例如，評述一個不良事件的“原因”時，如果你選的是“其他疾病”，常常你會被要求對“其他疾病”進行說明（即，其他疾病是什么），如果此處留了空白，你將會收到數據澄清表。

研究者簽名缺失

常常在病例報告表中，只在總結頁上要求有研究者的簽名，這表明研究者認為數據是清晰和可接受的。如果沒有這個簽名，這其中的數據就沒什么價值。

不能接受的術語

不要使用一些口頭術語，因為這可能只在你的地區被理解，而不能被其他地區的人理解。

可讀性

應該保證填寫的內容清晰，每個人都能讀。

準確性，完整性和一致性

就我們所談到的，病人編碼在每次隨訪時都應一致;數據應該是可核實的，信息與原始文件中的應完全一致，如果不一致要做說明。我們還希望研究者能及時地把數據填入病例報告表。

數據澄清 （ Data Clarification ）

如前所述，在整個流程中任何一個環節都可以產生數據澄清表（ DCF ）。

由研究中心對此提供解答，然后與原始文件和病例報告表進行核實。應該以正式的方式提交給申辦者，包括在病例報告表上做出修正和直接寫在數據澄清表上。這些數據澄清表會花費許多時間和費用，因此很重要的是，在最初填入數據時就要盡量準確。

給大家一個數據澄清表花費的大致概念，幾年以前，我就聽說，一份數據澄清表大約會花費公司 100 美元，而幾周前我聽說每份數據澄清表的花費到了 150 美元。

這給大家一個印象。高質量的病例報告可以提供準確的試驗數據，進而可以通過減少重復工作來節省時間和資源。

文件保存的要求

重要的試驗文件，包括原始文件、醫療記錄以及病例報告表，必須安全地保存并方便申辦者稽查和管理機構的視察，時間至少至最后一次上市申請被批準后的兩年內或者是在研藥物的臨床開發中止兩年后。

在沒有得到申辦者的書面通知之前，你們不要銷毀任何文件。這一點非常重要。